Hilfen zur Gesundheit nach dem SGB XII
Allgemeine Informationen
Hilfen zur Gesundheit sind verschiedene Leistungen der Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII), die bei wirtschaftlicher Bedürftigkeit und bei Vorliegen weiterer (gesundheitlicher/persönlicher) Voraussetzungen gewährt werden. Als Hilfen zur Gesundheit kommen - je nach vorhandenem Bedarf - in Betracht:
Vorbeugende Gesundheitshilfe,
Hilfe bei Krankheit,
Hilfe zur Familienplanung,
Hilfe bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
Hilfe bei Sterilisation.
Die Hilfen zur Gesundheit sind nachrangig gegenüber möglichen Leistungsansprüchen bei anderen Sozialleistungsträgern, insbesondere gegenüber dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Qualität und Umfang der Hilfen zur Gesundheit orientieren sich exakt am Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung.
Nachrang der Hilfen zur Gesundheit:
Wie vorstehend ausgeführt, werden Hilfen zur Gesundheit nur gewährt, soweit nicht Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung oder anderer Sozialleistungsträger in Anspruch genommen werden können.
Mögliche vorrangige Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung sind stets nach folgender Rangfolge zu prüfen:
"Klassische" Krankenkassenmitgliedschaft im Rahmen einer eigenen Versicherung (Pflichtversicherung oder freiwillige Versicherung) oder im Rahmen einer Familienversicherung über Angehörige,
Krankenkassenmitgliedschaft besonderer Art: Anmeldung des Leistungsberechtigten durch das Sozialamt bei einer Krankenkasse nach § 264 Sozialgesetzbuch, 5. Buch (SGB V); siehe dazu nachfolgende Erläuterungen.
Soweit also eine "klassische" Mitgliedschaft in einer Krankenkasse besteht oder eingerichtet werden kann, hat diese Möglichkeit Vorrang. Besteht auf "normalem" Wege kein Zugangsrecht zur Krankenversicherung, kommt eine Anmeldung durch das Sozialamt nach § 264 SGB V bei einer Krankenkasse nach Wahl des Leistungsberechtigten in Betracht. Sofern auch die Voraussetzungen des § 264 SGB V nicht erfüllt sind (z.B. bei sehr kurzzeitiger Bedürftigkeit), erbringt der Träger der Sozialhilfe bzw. das örtliche Sozialamt die notwendigen Hilfen durch unmittelbare Leistungsgewährung im Rahmen der Hilfen zur Gesundheit.
Wahlrecht von Sozialhilfeempfängern und "unechte" Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung:
Nach Maßgabe der Regelungen des § 264 SGB V (siehe nachfolgender Gesetzestext) haben Sozialhilfeempfänger, die nicht krankenversichert sind, unverzüglich eine Krankenkasse zu wählen, welche dann die Leistungsgewährung anstelle der Hilfen zur Gesundheit gegen Kostenerstattung übernimmt. Durch die Anmeldung des Sozialamtes bei der gewählten Krankenkasse kommt keine typische Krankenkassenmitgliedschaft zustande (es sind keine Beiträge zu zahlen), sondern eine Mitgledschaft besonderer Art. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von der "unechten" Mitgliedschaft. Das Leistungsniveau ist aber völlig identisch mit dem Leistungsniveau, das "echten" Kassenmitgliedern zusteht. Näheres können Sie auch dem nachfolgenden Gesetzestext entnehmen:
§ 264 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V):
Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung
(1) Die Krankenkasse kann für Arbeits- und Erwerbslose, die nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert sind, für andere Hilfeempfänger sowie für die vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung bezeichneten Personenkreise die Krankenbehandlung übernehmen, sofern der Krankenkasse Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten gewährleistet wird.
(2) Die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches und von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes, die nicht versichert sind, wird von der Krankenkasse übernommen. Satz 1 gilt nicht für Empfänger, die voraussichtlich nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, für Personen, die ausschließlich Leistungen nach § 11 Abs. 5 Satz 3 und § 33 des Zwölften Buches beziehen sowie für die in § 24 des Zwölften Buches genannten Personen.
(3) Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Empfänger haben unverzüglich eine Krankenkasse im Bereich des für die Hilfe zuständigen Trägers der Sozialhilfe zu wählen, die ihre Krankenbehandlung übernimmt. Leben mehrere Empfänger in häuslicher Gemeinschaft, wird das Wahlrecht vom Haushaltsvorstand für sich und für die Familienangehörigen ausgeübt, die bei Versicherungspflicht des Haushaltsvorstands nach § 10 versichert wären. Wird das Wahlrecht nach den Sätzen 1 und 2 nicht ausgeübt, gelten § 28i des Vierten Buches und § 175 Abs. 3 Satz 2 entsprechend.
(4) Für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Empfänger gelten § 11 Abs. 1 sowie die §§ 61 und 62 entsprechend. Sie erhalten eine Krankenversichertenkarte nach § 291. Als Versichertenstatus nach § 291 Abs. 2 Nr. 7 gilt für Empfänger bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres die Statusbezeichnung „Mitglied“, für Empfänger nach Vollendung des 65. Lebensjahres die Statusbezeichnung „Rentner“. Empfänger, die das 65. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in häuslicher Gemeinschaft leben und nicht Haushaltsvorstand sind, erhalten die Statusbezeichnung „Familienversicherte“.
(5) Wenn Empfänger nicht mehr bedürftig im Sinne des Zwölften Buches sind, meldet der Träger der Sozialhilfe diese bei der jeweiligen Krankenkasse ab. Bei der Abmeldung hat der Träger der Sozialhilfe die Krankenversichertenkarte vom Empfänger einzuziehen und an die Krankenkasse zu übermitteln. Aufwendungen, die der Krankenkasse nach Abmeldung durch eine missbräuchliche Verwendung der Karte entstehen, hat der Träger der Sozialhilfe zu erstatten. Satz 3 gilt nicht in den Fällen, in denen die Krankenkasse auf Grund gesetzlicher Vorschriften oder vertraglicher Vereinbarungen verpflichtet ist, ihre Leistungspflicht vor der Inanspruchnahme der Leistung zu prüfen.
(6) Bei der Bemessung der Vergütungen nach § 85 oder § 85a ist die vertragsärztliche Versorgung der Empfänger zu berücksichtigen. Werden die Gesamtvergütungen nach § 85 nach Kopfpauschalen berechnet, gelten die Empfänger als Mitglieder. Leben mehrere Empfänger in häuslicher Gemeinschaft, gilt abweichend von Satz 2 nur der Haushaltsvorstand nach Absatz 3 als Mitglied; die vertragsärztliche Versorgung der Familienangehörigen, die nach § 10 versichert wären, wird durch die für den Haushaltsvorstand zu zahlende Kopfpauschale vergütet.
(7) Die Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der Krankenbehandlung nach den Absätzen 2 bis 6 entstehen, werden ihnen von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe vier teljährlich erstattet. Als angemessene Verwaltungskosten einschließlich Personalaufwand für den Personenkreis nach Absatz 2 werden bis zu 5 vom Hundert der abgerechneten Leistungsaufwendungen festgelegt. Wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann der zuständige Träger der Sozialhilfe von der jeweiligen Krankenkasse verlangen, die Angemessenheit der Aufwendungen zu prüfen und nachzuweisen.
Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung:
Bis zur Höhe der jährlichen Belastungsobergrenze müssen alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen (z.B. Praxisgebühr, Zuzahlung für Medikamente, Eigenanteil bei Krankenhausaufenthalten etc.) aus eigenen Mitteln bestreiten. Die Belastungsobergrenze beträgt 2% (bei chronisch kranken Menschen 1%) der Brutto-Jahreseinnahmen zum Lebensunterhalt.
Diese Regelung gilt auch für Empfänger von Sozialhilfe (Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung), jedoch mit der Maßgabe, dass als Jahreseinkommen lediglich der 12-fache Regelsatz eines Haushaltsvorstandes nach dem SGB XII zugrunde gelegt wird. Eine ähnliche Regelung gibt es übrigens auch für Empfänger von Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II / Sozialgeld). Dort gilt als Jahreseinkommen die 12-fache Regelleistung eines Haushaltsvorstandes nach dem SGB II.
Es wird dringend empfohlen, alle Belege über Eigenanteile und Zuzahlungen zu sammeln, damit ggf. bei der Krankenkasse ein Antrag auf Befreiung von weiteren Zuzahlungen (für den Rest eines Kalenderjahres) gestellt werden kann. Soweit Krankenkassen Bonusprogramme anbieten, z.B. für gesundheitsbewusstes Verhalten oder für die Einschreibung in ein Hausarztsystem, ein Chronikerprogramm oder eine integrierte Versorgung, können sich für die Mitglieder solcher Kassen ggf. Vergünstigungen im Rahmen der Zuzahlungen oder der Beitragshöhe ergeben.
Bitte fragen Sie Ihre Krankenkasse nach eventuellen Bonusprogrammen. Die Übernahme oder Erstattung von Zuzahlungen aus Mitteln der Sozialhilfe (SGB XII) oder der Grundsicherung für Arbeitssuchende (SGB II) ist generell ausgeschlossen, da derartige Aufwendungen von den Leistungsempfängern aus der monatlichen Regelsatzleistung finanziert werden müssen.
Informationen zur gesetzlichen Krankenversicherung finden Sie auch auf folgender Internetseite:
Rechtsgrundlagen
Ansprechpartner
FACHBEREICH II A ORDNUNG, BÜRGERSERVICE, SOZIALESAllee 5
59439 Holzwickede
Marie Jung
Allee 5, EG, 0|32
59439 Holzwickede
(02301) 915-260
(02301) 915-44260
Janine Schendzielorz
Allee 5, EG, 0|31
59439 Holzwickede (02301) 915-262 (02301) 915-44262